MUELA/Endocrinología/Alteraciones hidroelectrolíticas/Hiponatremia
Hiponatremia
[editar]Un varón de 85 años que vive en casa con su hijo es traído a urgencias tras una crisis convulsiva. El paciente se encuentra omnubilado. En la última semana ha tenido importantes diarreas.
Breve resumen
[editar]La hiponatremia se define como una concentración de sodio en suero (natremia) menor de 135 mEq/L (los niveles normales de sodio en plasma van de 135 a 145 mEq/L). Se considera severa si la natremia cae por debajo de 120 mEq/L. En general se clasifican en hiponatremias de instauración aguda (con una sintomatología más severa) y crónica (en cuyo caso los pacientes toleran niveles menores de natremia). También pueden clasificarse en pseudohiponatremias (por hiperglucemia, hipertrigliceridemias...), hipovolémicas, euvolémicas e hipervolémicas. Cada tipo requiere un abordaje terapeútico distinto por lo que es importante ser capaces de clasificarlas. La restauración de Na de una manera demasiado rápida puede provocar un cuadro de desmielinización osmótica, potencialmente mortal, que aparece unos días después de la administración de Na y que no tiene tratamiento.
Puntos a destacar:
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- Hiponatremia se define como concentración de Na en plasma menor de 135 mEq/L
- Es importante clasificar la velocidad de instauración, y las causas (pseudohiponatremia, hipovolémica, euvolémica, hipervolémica) puesto que el tratamiento varía.
- La corrección de una hipovolemia demasiado rápido provoca un cuadro de desmielinización cerebral osmótica, complicación grave y que no tiene tratamiento.
Aspectos históricos
[editar]La prevalencia de hiponatremia diagnosticada en la población aumentó con la aparición de los analizadores rápidos de natremia. En el pasado se sobrediagnosticaban hiponatremias ficticias cuando el paciente tenía elevados niveles de proteínas en plasma o lípidemia. Actualmente los electrodos para análisis de natremia evitan este problema.
Antecedentes
[editar]Si es necesario dar algunos datos preliminares sobre la enfermedad se pondrá aquí.
Definición
[editar]Se define hiponatremia como la concentración de sodio (Na) plasmático menor de 135 mEq/L
Patofisiología y etiología
[editar]La concentració plasmática de sodio en el organismo sano se mantienen entre 135 y 145 mEq/L. Los mecanismos de regulación son: (a) la sed, (b) la hormona antidiurética (ADH), (c) el sistema renina-angiotensina-aldosterona y (d) reabsorción de sodio filtrado por el riñón.
Cuando la osmolaridad plasmática aumenta por encima de 300 mOsm/kg se estimulan los osmoreceptores hipotalámicos, que provocan un aumento de la sed y de los niveles circulantes de ADH.
La ADH aumenta la reabsorción de agua libre en la orina, con lo que se obtiene una diuresis de menor volumen y mayor concentración (se concentra la orina). La ADH también es estimulada por la hipovolemia, el dolor o la hipoxia.
La aldosterona se sintetiza en la corteza suprarrenal y es regulada por la concentración plasmática de potasio, pero también en respuesta a disminución de volumen circulante (hipovolemia) mediante el sistema renina-angiotensina. La aldosterona estimula la reabsorción de sodio (y agua por arrastre) en el túbulo distal, corrigiendo así la hipovolemia.
El riñón sano es capaz de mantener los niveles normales de sodio plasmático a través del control del sodio reabsorvido en el túbulo distal. Así, en caso de hipovolemia el riñón responde reabsorviendo más sodio (y agua) y al contrario, el aumento de volumen filtrado en el glomérulo (hipervolemia) disminuye la reabsorción de sodio, aumentando la natriuresis.
Epidemiología
[editar]En EEUU la hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente con una prevalencia en población hospitalizada del 1%. Estudios en población anciana en residencias en EEUU han mostrado una prevalencia del 18%, un 54% de los pacientes residentes en centros gerontológicos sufrieron un episodio de hiponatremia durante un periodo de 1 año. La prevalencia de hiponatremia en población general es igual para ambos géneros, no existiendo diferencia entre razas.
Factores de riesgo
[editar]Son más proclives a sufrir hiponatremia las personas en edades extremas de la vida (ancianos y niños en edad pre-escolar); además los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia hepática o renal, neoplasias malignas, hipotiroidismo, Addison, pérdidas gastrointestinales, enfermedad psiquiátrica, algunos fármacos, cirugía reciente o fluidoterapia están relacionados con la hiponatremia.
Morbilidad y mortalidad
[editar]Se ha descrito mortalidad de hasta un 17% en pacientes hospitalizados. Las hiponatremias sintomáticas o las acompañadas de sepsis e insuficiencia respiratoria tienen peor pronóstico.
Diagnóstico
[editar]Introducir las bases del diagnóstico
Síntomas
[editar]La mayor parte de los pacientes con hiponatremia están asintomáticos. Los síntomas no aparecen hasta que la natremia baja por debajo de 120 mEq/L siendo principalmente náusea, cefalea y disminución del nivel de conciencia. En casos severos o de disminución rápida de la concentración de sodio la clínica neurológica inespecífica y la gastrointestinal son predominantes. La severidad de la sintomatología depende más de la rapidez de la instauración del cuadro.
Signos
[editar]Signos típicos de presentación
Exploración física
[editar]Los hallazgos en la exploración pueden variar dependiendo de si se trata de una hiponatremia con volumen extracelular aumentado (donde predominarán los edemas), euvolémico (donde la exploración física será normal) o disminuido (donde predominarán los signos clínicos de deshidratación).
Grupos especiales
[editar]Definir si hay grupos de pacientes en los que las manifestaciones pueden ser distintas (ancianos, niños, embarazadas, grupos étnicos)...
Pruebas diagnósticas
[editar]Solicitar siempre
[editar]- Prueba 1 (y explicación)
- Prueba 2 (y explicación)
- Prueba 3 (y explicación)
Opcionales
[editar]Lista de pruebas que a veces ayudan al diagnóstico
- Prueba 1 (y explicación)
- Prueba 2 (y explicación)
- Prueba 3 (y explicación)
Desaconsejadas
[editar]Lista de pruebas que pese a que podrían en un primer momento parecer aconsejables no lo son
- Prueba 1 (y explicación)
- Prueba 2 (y explicación)
- Prueba 3 (y explicación)
Cuadro resumen de las pruebas diagnósticas
| Prueba | Sen | Esp | VPP | VPN |
|---|---|---|---|---|
| Prueba A | 34% | 20% | 90% | 13% |
| Prueba B | 25% | 26% | 67% | 25% |
Definir las distintas pruebas diagnósticas que se deben solicitar ante la sospecha. Cuando sea posible definir sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
Laboratorio
[editar]Natremia, que será menor de 135 mEq/L
Imagen
[editar]No aplicable
Otras pruebas
[editar]No aplicable
Diagnóstico diferencial
[editar]Hay ciertos casos en los que se produce una pseudohiponatremia: hiperlipidemia, elevación de proteínas en plasma, hiperglucemia, infusión de manitol y dilución por osmóticos en plasma. La osmolaridad en plasma elevada ayudará a diferenciar estas pseudohiponatremias de las reales. En la hiponatremia real la osmolaridad del plasma está disminuida.
En general hay que distinguir, una vez confirmado el diagnóstico de hiponatremia real
Tratamiento
[editar]El primer paso en el tratamiento de la hiponatremia es decidir si se requiere un tratamiento inmediato. Esto depende de la presencia de síntomas, el grado de hiponatremia, la rapidez de instauración del cuadro (si es menor de 48 horas, por consenso) y la presencia de hipotensión asociada.
El segundo paso es determinar el método más adecuado para la corrección.
Tratamiento Farmacológico
[editar]El shock secundario a depleción de volumen debe tratarse con salino isotónico.
La hiponatremia aguda (<48 horas) y severa (<125 mmol/L) se suele asociar con síntomas neurológicos como crisis convulsivas y debe tratarse de manera urgente debido al alto riesgo de edema cerebral y encefalopatía. El ritmo de corrección con salino hipertónico al 3% no debe ser mayor de un ritmo de 2 mmol/L/hora, y no debe corregirse totalmente hasta pasadas las primeras 48 horas.
En hiponatremia crónica la corrección rápida debe evitarse pues puede producir mielinolisis central pontina. La mielonolisis central pontina aparece con síntomas neurológicos de 1 a 6 días tras la corrección y suele ser irreversible. En las hiponatremias crónicas asintomáticas suele bastar con corregir la causa subyacente. En la SIADH moderada la restricción de líquidos (menos de 1 litro al día) es la medida principal. En casos de SIADH crónica refractaria puede ser necesario combinar diuréticos del asa con una dieta rica en sal.
En pacientes SIADH con dificultad para cumplir la restricción hídrica o con hiponatremia severa persistente pese a las medidas anteriores se puede utilizar la Demeclociclina (tetraciclina de vida media) en una dosis de 600 a 1200 mg / día. Es un fármaco de importación en España, y produce intensa fotosensibilización, debe tenerse precaución con este fármaco en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
En pacientes con hiponatremia hipervolémica se utiliza la restricción de sodio y líquidos. Los diuréticos del asa pueden usarse en casos severos. La hemodiálisis es una opción en pacientes con insuficiencia renal.
En todos los pacientes con hiponatremia la causa debe ser identificada y tratada. Algunas causas, como fallo cardiaco congestivo o el uso de diuréticos, son obvias. Otras causas, como el SIADH y las deficiencias endocrinas, usualmente requieren una evaluación más profunda antes de identificarlas y poder administrar el tratamiento adecuado.
Describir el tratamiento farmacológico adecuado, incluyendo dosis.
Tratamiento Quirúrgico
[editar]Describir el tratamiento quirúrgico, sus indicaciones ventajas y riesgos.
Otras medidas terapeúticas
[editar]Describir otras medidas terapeúticas beneficiosas si se aplican en urgencias
Criterios de alta
[editar]Blah blah blah.
Abordaje extrahospitalario
[editar]Prehospitalario
[editar]Hablar del abordaje adecuado cuando nos encontramos con esta patología en un entorno no hospitalario. Incluir criterios de derivación.
Seguimiento
[editar]Hablar sobre qué tipo de seguimiento se debe hacer a los pacientes una vez dados de alta.
Pronóstico
[editar]Hablar sobre el pronóstico de la enfermedad.
Controversias
[editar]Hablar sobre las distintas controversias en relación al diagnóstico o manejo de estos pacientes. Hacer referencia a las evidencias disponibles (o a la ausencia de estas).
Referencias
[editar]Lista de referencias numeradas usando la plantilla {{pubmedref|title=|authors=|journal=|pmid=|}}.
- Goh KP.. Management of hyponatremia.. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2387-94.]
- Yeates KE, Singer M, Morton AR.. Salt and water: a simple approach to hyponatremia.. CMAJ. 2004 Feb 3;170(3):365-9.]
Artículos en medline de revisión a texto completo sobre hyponatremia
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