Medicina Veterinaria/Oftalmología/Queratoconjuntivitis seca
La queratoconjuntivitis seca (QCS) es una oftalmopatía común muchas veces confundida con conjuntivitis bacteriana o inespecífica y que sin terapia específica evoluciona a la opacidad corneal progresiva y ceguera.
SIGNOS
La conjuntiva elabora un moco pegajoso que no es dispersado por las lágrimas acuosas y por ende se acumula sobre y alrededor de los ojos. La administración de un preparado oftálmico tópico suele inducir mejoría transitoria, un hecho que falsamente certifica el diagnóstico erróneo de conjuntivitis bacteriana o alérgica.
El ojo "responderá" a cualquier medicación que lo lubrique. La QCS debe ser una firme sospecha en todo paciente con conjuntivitis crónica o recurrente, queratitis o ulceración corneal (queratohelcosis).
Secreción
La característica de la QCS es la presencia de oftalmorrea mucoíde o mucopurulenta. Al secarse la superficie ocular se producen conjuntivitis y queratitis. También puede haber blefaritis. La existencia de bacterias es secundaria a los efectos globales de la enfermedad. Algunos animales no tienen ojos "deslustrados" secos pese a la secreción mucoide o mucopuruienta. En otros casos, la secreción mucosa copiosa es la manifestación clínica predominante (fig. 1).
Conjuntivitis
De naturaleza irritante pero no dolorosa, se caracteriza por hiperemia difusa y quemosis a nivel del globo, párpados y membrana nictitante (figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8). Se aprecian pliegues redundantes por la hipertrofia anormal de la conjuntiva inflamada (figs. 4 y 5).
El animal responde manoseando o frotando sus ojos; el blefarospasmo es improbable a menos que exista queratohelcosis.
En el perro el tipo de secreción puede sugerir la etiología:
a) serosa transparente: irritación anatómica, alergia ocular o agentes virales (Distemper Canino (Moquillo))
b) mucoide: QCS
c) mucopurulenta: proliferación microbiana oportunista secundaria a QCS o virosis
Queratitis
Se presenta en los cuadros serios de QCS. Durante la QCS, las células inflamatorias y los vasos sanguíneos invaden la superficie corneal. La inflamación corneal hace que el epitelio superpuesto se queratinice (opacificación) e hipertrofie.
Las irregularidades de la superficie corneal no posibilitan la redistribución uniforme de la película lagrimal con cada parpadeo. La hipertrofia corneal puede llegar al extremo de impedir un cierre palpebral completo (lagoftalmia) complicando mucho más la situación. El estado inflamatorio existente ocasiona edema estromal subepitelial. Junto a la vascularización epitelial y subepitelial (figs. 5 y 8) hay precipitados subepiteliales distróficos que incluyen lípidos, calcio (fig. 8) o pigmento (figs. 1, 3, 4 y 7).
La fricción palpebral barre láminas de células epiteliales queratinizadas favoreciendo la aparición de abrasiones o úlceras. Si la córnea posee inervación sensoria normal, el animal estará molesto y con blefarospasmo; por lo usual, los nervios son dañados y la QCS se transforma en indolora.
Queratitis pigmentaria y ceguera
En las razas exoftálmicas y en aquellas con pigmentación periocular (Pug, Schnauzer o Dachshund), la queratitis pigmentaria puede ser un problema primario o una consecuencia devastadora de la QCS. Por debajo del epitelio corneal se acumulan melanocitos y gránulos apigmentados. Es mejor prevenir esta complicación con vigilancia que tratarla una vez instalada.
Cuando el parpadeo es insuficiente la exposición corneal excesiva exagera la intensidad de la queratopatía. A diferencia de la hipertrofia superficial y fibroplasia subepitelial. La queratitis pigmentaria con asiduidad es una causa irreversible de ceguera en los perros afectados (figs. 3, 4 y 7).
Queratohelcosis
En la QCS crónica la sensación corneal se pierde o disminuye y por lo tanto las úlceras pueden ser indolentes. Las úlceras superficiales se deben a la exfoliación de las placas epiteliales desecadas, fricción de la conjuntiva palpebral rugosa queratinizada y fuerzas cortantes de los movimientos palpebrales.
La ulceración debida a desecación en general es central.
DIAGNÓSTICO
La PLS (prueba lagrimal de Schirmer) debería efectuarse en todas las razas predispuestas a la QCS corno parte de su exploración médica anual.
Las razas más susceptibles son: Pug, Lhasa apso, Cocker spaniel, Pekinés, Bulldog inglés y terrier blanco de West Highland.
Asimismo, la PLS debe ser parte rutinaria del examen oftálmico anterior en todo perro con secreción mucoide o lesiones corneales/conjuntivales. Para la PLS se coloca una tira de papel de filtro (5 x 30 mm) en el fondo de saco palpebral medioventral. La humectación canina normal es de 15-25 mm/minuto (tabla I). La atropina puede causar sequedad transitoria (2-6 días) y la estimulación simpática inducida por el temor (sobre todo en gatos) puede deprimir los valores normales de la PLS. La reducción de los valores en asociación con los signos referidos confirma la diagnosis. También podrían emplearse técnicas tintóreas como el rosa de Bengala, que indica el grado de desecación y la queratinización de células epiteliales.
INCIDENCIA
La prevalencia real es desconocida, pero en franco "aumento" por un mayor conocimiento de la enfermedad. Asimismo, el mejor nivel de información debería incrementar el número de diagnósticos tempranos y por ende habría menor prevalencia de las secuelas propias de los cuadros avanzados.
ETIOLOGIA (tabla 2)
Inmunomediada: En la mayoría de los casos de QCS canina, las lesiones histopatológicas (figs. 6, 9 y 10), autoanticuerpos circulantes y enfermedad autoinmune concomitante sugieren una etiología autoinmune. En los perros se describió una exocrinopatía autoinmune poliglandular similar al síndrome de Sjogren humano (boca y ojos secos y/o patología del tejido conectivo). La sequedad oronasal es común en los pacientes caninos con QCS. Los casos caninos también pueden asociarse con Cushing, Lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus e hipotiroidismo. Las manifestaciones de trastornos poliglandulares y autoinmunes pueden preceder o seguir al comienzo de la QCS canina y no deben confundirse con efectos colaterales de la terapia.
TABLA 2 - Causas de QCS canina * Desórdenes autoinmunes asociados con QCS - Atopía - Hipotiroidismo - Hiperadrenocorticismo - Lupus eritematoso sistémico - Artritis reumatoidea - Diabetes mellitus - Hepatitis activa crónica - Trastornos penfigoides * Desórdenes secretorios asociados con QCS - Seborrea - Xerostomía/periodontitis - Insuficiencia pancreática exócrina * Desórdenes de hormonas sexuales asociados con QCS - Desequilibrios en animales esterilizados - Desequilibrios asociados con parición /lactación * Causas varias - Distemper Canino (Moquillo) - Sulfonamidas - Atropina/anestésicos - Hipoplasia lagrimal congénita - Injuria o neuropatología del nervio facial * Causa idiopática (sin enfermedad sistémica identificada)
Otros causales
El moquillo causa adenitis lagrimal aguda que resuelve con la recuperación sistémica. La hipoplasia lagrimal, a menudo unilateral, es más común en las razas pequeñas y puede inducir xerosis extrema.
Una serie de drogas (atropina, fenazopiridina, sulfadiazina y salicilazosulfapiridina) suelen generar QCS transitoria aunque a veces no resuelve con la suspensión.
La xerosis neurológica unilateral puede relacionarse con trauma facial, infecciones óticas y daño del tronco cerebral.
La inervación parasimpática del nervio lagrimal puede perderse con lesiones del nervio facial y trigémino.
La obstrucción lagrimal por quemosis o cicatrización conjuntiva es una posible causa de QCS transitoria o permanente.
La hipovitaminosis A es una causa poco probable.
La escinción de la glándula del tercer párpado (por su prolapso, "ojo cereza") es un factor etiológico bien reconocido (como alternativa la glándula puede ser anclada al margen orbital)
Factores sexuales
La ablación gonadal (femenina y masculina) es un predisponente para el desarrollo de la QCS e Hipotiroidismo. Los andrógenos endógenos tienen efectos inmumodulantes mediante acciones directas e indirectas en la supresión prolactina hipofisaria.
TRATAMIENTO
FÁRMACOS
Ciclosporina
Es un inmunosupresor no citotóxico que inhibe (en forma reversible) la actividad celular T asistente y desvía la regulación de la respuesta inmune hacia la inmunotolerancia. Tendría un efecto neuroendocrino local sobre la glándula lagrimal. Su empleo incrementa la secreción lagrimal fisiológica restaurando las proteínas fundamentales para el mantenimiento corneal normal (véase recuadro).
Los efectos advertidos con la administración de ciclosporina en la mayoría de los casos son el mayor lagrimeo y la mejoría lesional de la superficie ocular (figs. 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Los resultados de la terapia varían con el estadio de la enfermedad; por ejemplo con PLS de 0-1 mm/minuto la respuesta se observará en el 50% de los casos. La utilidad de la droga también se comprobó en casos no inmunológicos (QCS inducida por sulfanomida). En los casos neurológicos la respuesta es menos predecible. La respuesta ha sido buena en los casos de escisión de la glándula del tercer párpado.
Para determinar la sensibilidad a la ciclosporina,la PLS debería efectuarse 3 horas posdosis. En 2-3 semanas suelen mejorar la hiperplasia conjuntival,leucoplaquia,granulación corneal y oftalmorrea mucopurulenta; también suele resolver la vascularización/pigmentación corneal durante un lapso de 3 a 12 meses o rnás. La frecuencia de aplicición (cada 12 horas) podría reducirse después de varios meses, pero rara vez se la puede suspender por completo sin recaídas. Se considera que la ciclosporina fracasa como terapia si a las 6 semanas el animal no muestra aumento del lagrimeo o disminución de la inflamación ocular superficial.
La mayor ventaja de la ciclosporina, sería su capacidad para detener el deterioro progresivo del tejido lagrimal. La ciclosporina se contraindica en presencia de queratitis viral o micótica. En presencia de infecciones oportunistas los cuidados son comparables a los conocidos para los corticoides, pero a diferencia de éstos la ciclosporina no estimula la actividad colagenasa causal de la ulceración fundente.
ORIGEN Y FUNCIONES DE LA PELICULA LAGRIMAL NORMAL La película lagrimal se compone de tres capas. La más externa (lipoide delgada) es secretada por las glándulas meibomianas. Los lípidos retardan la evaporación y estabilizan la superficie refractiva para una visión precisa. La capa más interna (mucina) es secretada por las células calciformes conjuntivales y el epitelio corneal. Las mucinas anclan la película lagrimal a los microvellos de la superficie epitelial ocular. La capa intermedia (acuosa) es producida por las glándulas lagrimales orbital y nictitante. Más de 70 proteínas vitales para la salud de la superficie corneal se identificaron en la capa acuosa. Al carecer de irrigación la córnea depende de una película lagrimal normal, la cual suministra O2, aminoácidos, vitamina A, factores de crecimiento, otros nutrientes, sustancias antimicrobianas e inhibidores de proteasas. Además, lubrica los párpados y permite eliminar el material particulado que se deposita.
Medicaciones concurrentes
Por lo general, la terapia sintomática se implementa durante el tratamiento inicial con ciclosporina. Los objetivos de la terapia concurrente son mantener el bienestar hasta la restauración del lagrimeo, controlar la infección secundaria y reducir la cicatrización corneal eliminando la queratitis por exposición. El animal debe ser revaluado cada 2-3 semanas hasta la anulación sintomática y luego cada 3-6 meses. Para los contados casos de insensibilidad a la ciclosporina o pacientes que manifiestan cierto grado de oftalmopatía superficial al inicio de la terapia específica, pueden recomendarse las siguientes medidas:
- Lavado ocular: La higiene ocular con solución salina fisiológica estéril se recornienda en presencia de oftalmorreas copiosas. Pueden utilizarse soluciones para lentes de contacto sin cloruro de benzalconio.
- Lágrimas artificiales: El tiempo efectivo no supera los 90 minutos (frecuencia de aplicación: 4 -10 veces/día). Los ingredientes activos incluyen humectantes (polivinil pirrolidi na, ácido hialurónico) para mejorar la adherencia lagrimal a la córnea; retardadores de la evaporación (metilcelulosa o polivinil alcohol) y preservantes (tóxicos para el epitelio corneal). Los ungüentos carecen de preservantes, tienen mayor tiempo de contacto, ablandan las costras perioculares y son más económicos. Cuando se emplean ungüentos y gotas, éstas deben adininistrarse primero y separadas por 20 minutos porque aquellos pueden formar una barrera impermeable.
- Antibióticos: La conjuntivitis bacteriana oportunista secundaria es el signo más frecuente de la QCS. Debe optarse por un antibiótico de amplio espectro, pero la respuesta al mismo no debería ser confundida con una conjuntivitis primaria. Si el perro con QCS también padece otitis, al rascarse sus oídos puede contaminarse los ojos sobre todo con estafilococos. Los antibióticos deben acompañar a la ciclosporina hasta abortar la infección.
- Corticoides: Su empleo es controvertido en la QCS. Pueden mejorar los signos de queratitis o conjuntivitis, pero también pueden activar la colagenasa en presencia de ulceración. En perros con lagoftalmía y exoftalmía la corticoterapia aumenta mucho más el riesgo de queratohelcosis. Los esteroides sistémicos tienen el potencial de hacer fundente una ulceración corneal. Los corticoides tópicos suelen emplearse en los casos donde la pigmentación corneal densa dificulta la visión; con anterioridad deben corregirse las anormalidades conformacionales palpebrales para asegurar un parpadeo conveniente y la tinción de fluoresceína debe ser negativa.
- Pilocarpina: Puede estimular la secreción lagrimal residual. En solución al 2% se administran 2 gotas en un perro mediano/12 horas junto al alimento. La dosis puede titularse aumentando 1 gota/día hasta que incremente el valor de la PLS o se presente hipersalivación (signo precoz de toxicidad). La sobredosis se caracteriza por vómito, diarrea, cólico digestivo y bradicardia.
MÉTODOS QUIRÚRGICOS
Los perros con QCS, lagoftalmia, exoftalmia y queratitis pigmentaría son candidatos quirúrgicos.
Los métodos quirúrgicos se recomiendan sobre todo si la ciclosporina no logra detener la progresión de la enfermedad.
* Acortamiento cantal lateral:
La QCS en razas exoftálmicas tiende a complicarse por la mayor exposición de la superficie ocular. Una tarsorrafia parcial permanente puede emplearse para reducir la exposición del globo ocular (fig. 11).
FIGURA 11. Procedimiento de acortamiento palpebral lateral.
A, Calcular el largo necesario de acortamiento (por lo usual un cuarto a un tercio del largo palpebral). Con tijera hacer un corte de espesor completo perpendicular al borde palpebral hacia el párpado dorsal. B, Escindir los márgenes palpebrales dorsolateral y ventrolateral con tijera de tenotomía. C, Con escalpelo delinear un triángulo de piel palpebral ventral con su base a lo largo del margen palpebral. Remover el triángulo de piel con tijera de tenotomía. D, Evertir el párpado dorsolateral y escindir una porción triangular de la conjuntiva palpebral desde aquél. E, Enfrentar la capa subcutánea incluyendo los márgenes conjuntivales seccionados y suturar con catgut crómico 6-0 en patrón continuo simple. Con cautela recrear el canto lateral suturando los bordes laterales de los márgenes cantales dorsal y ventral con puntos en U horizontales simples de sutura absorbible 5-0. F, Llevar el triángulo de piel dorsal hacia la escisión cutánea ventral y suturar con material absorbible 5-0. G, Suturar los lados del triángulo cutáneo con material absorbible 5-0 a puntos simples interrumpidos. El aspecto final debe parecer algo sobrecorregido porque los márgenes palpebrales se elongarán por estiramiento intrínseco después de la cirugía. En los perros exoftálmicos, la tensión puede causar dehiscencia incluso después de este método. En tales casos, colocamos una tarsorrafia temporaria para reducir la tensión.
* Corrección del ojo, cereza:
Como la escisión de la glándula del tercer párpado aumenta la incidencia de QCS, se prefiere suturarla al margen orbital.
* Transposición ductal parotídea:
Antes de efectuar esta cirugía debe comprobarse la salivación basal y permeabilidad ductal. Las posibles complicaciones incluyen un flujo salival excesivo y dermatitis facial, queratopatía en banda superficial causada por precipitados cálcicos o falla en la salivación. La tasa de éxito global es del 63 al 80% y el método es tedioso y relativamente difícil.