Sistemas de informacion/Conectividad de datos en la salud pública

Evolución del registro médico

Desde hace 5000 años, en el antiguo Egipto se veía la evidencia en los jeroglíficos y papiros de entre 1600 y 3000 A.C. Dentro de los destacados en la historia de la medicina se encuentra Hipócrates, considerado como el padre de la medicina occidental, esto por sus contribuciones a la medicina.

Los hitos mas importantes dentro de la medicina son:

Estilo Hipocrático basado en las vivencias de los enfermos.
Se evoluciona el registro a las observaciones del médico.
El avance de la tecnología hace que aparezcan varias fuentes de datos: laboratorio, imagenología, etc (Explosión de datos).
En el Siglo XX aparece la historia clínica centrada en el paciente en el que se tienen expedientes individualizados por paciente.
En la década del 70 aparece la historia clínica orientada a problemas (HCOP). Esto engloba antecedentes personales y familiares, situaciones normales (embarazo), síntomas, etc.
Historia clínica orientada a fuentes (la más usada) y ordenada cronológicamente.
Historia clínica electrónica. Implica un registro digitalizado, con acceso completo a la información, alertas, recordatorios, etc.

Pero ¿Qué se entiende por historia clínica?

"La HC está constituida por documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona y a la actividad sanitaria que se genera por dichos episodios"¹

Características

También llamada ficha clínica, registro médico, expediente clínico, expediente médico
HC Diferente de sistema de información en salud
Debe poder acceder en todo momento y lugar por los profesionales autorizados
Debe poder compartirse la información entre varios sistemas

Beneficios del registro médico electrónico

Múltiples visualizaciones de lo datos con la posibilidad posibilidad de visualizar la información de diferentes formas dependiendo del contexto.
Integración con soporte a la toma de decisiones
Accesibilidad y disponibilidad de los datos de un paciente.
Se puede acceder por varias personas de diferentes lugares a la misma información.
Se tiene en cuenta la seguridad para el acceso y a la agregación de datos.
Permite generar resúmenes y agrupaciones de datos.
Comunicación con otros profesionales.
El registro médico funciona como vehículo para comunicar el equipo de salud entre sí.
Se pueden brindar chats seguros para este fin.
Comunicación con los pacientes
Se vincula la HCE con los registros personales del paciente (portal del usuario)

Plan de Adopción en Uruguay

El Plan de Adopción de la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) consta de 5 etapas que se definieron en los comienzos del Programa. Las etapas se reglamentaron a través del decretos y sus ordenanzas ministeriales, donde se establecieron fechas para el cumplimiento de metas e hitos por parte de las instituciones de salud del país, como parte del proceso de trasformación en salud digital de Uruguay.

Etapa 1 - Identificación

Corresponde a la etapa donde se detalla el plan de trabajo con las instituciones y ésta dará los pasos para la carga de su padrón de usuarios en el Registro de usuarios. Las instituciones deberán conectarse a la RedSalud y comenzar a implementar la mensajería desde sus sistemas de información a fin de dar registro de sus usuarios.

Etapa 2 - Normalización

En esta etapa los sistemas de información clínica de las Instituciones deben generar documentos clínicos electrónicos (CDA), de acuerdo con las guías técnicas de HCEN disponibilizadas por el Programa Salud.uy. Durante esta etapa se deberán ejecutar actividades para que la Historia Clínica Electrónica (HCE) de las Instituciones generen documentos compatibles con HCEN dentro de su propia organización.

Etapa 3 - Publicación

Durante esta etapa, las Instituciones deben generar los procesos necesarios a nivel informático a fin de registrar los eventos de sus usuarios en el Registro de Eventos de la plataforma de HCEN. Los eventos a registrar son todos aquellos documentos clínicos electrónicos, que incluyan una hoja de consulta ambulatoria, de egreso (internación, actividad quirúrgica y partos, emergencia), de estudios y/o tratamientos especiales. En esta etapa la organización enviará información clínica de los usuarios que recibieron asistencia a la Plataforma de HCEN.

Terminologías de referencia – SNOMED-CT Para que el sistema sea entendible para todas las instituciones se acordo utilizar la misma nomenclatura, con el fin de que no exista problemas de cara al futuro. Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms

Es un sistema de nomenclatura clínica utilizado a nivel internacional. Fue desarrollado para servir como una infraestructura estándar de datos para la aplicación clínica, por lo que requiere un grado mayor de especificidad que las clasificaciones.

Características

Es una nomenclatura multiaxial.
Se organizan los conceptos en jerarquías de las más generales a las más detalladas.
Los conceptos se relacionan dentro de la jerarquía con la relación “es un/es una”.

Etapa 4 - Modelo unificado

Corresponde al conjunto de actividades que permiten que el sistema de información de la institución sea capaz de interactuar con la HCEN. Esta interacción será dada por la capacidad de la HCE de la Institución de consultar, visualizar el Registro de Eventos y acceder a un documento clínico electrónico que resida en otra Institución de salud. De esta forma, se encontraran accesibles los eventos de salud de un usuario y sus documentos en el momento de la consulta clínica.

Etapa 5 - Analítica

Normalización y estructuración de la información clínica; para ello la estrategia que formuló el programa es avanzar en el concepto de los conjuntos mínimos de datos en los documentos clínicos a registrar en la HCEN.

"Conjuntos Mínimos de datos (CMD)"

Son datos e información seleccionada de la consulta o registro asistencial originada en el prestador, que se consideran indispensables para la continuidad asistencial, para aportar datos a la gestión y la salud pública, y que serán intercambiados a través de HCEN

Se deben implementar nuevos documentos clínicos electrónicos estructurados (CDA), con contenido normalizado en base al Conjuntos Mínimos de Datos (CMD). Estos datos se definen de forma específica, no ambigua, y el valor que toman debe estar expresado en forma codificada, donde aplica la terminología de referencia, basada fundamentalmente en Snomed-CT.

Premisas:

Datos obtenidos al final de un episodio de atención del paciente.

Homogeneidad en la definición de variables.

Recoger datos de forma sistemática.

Los nuevos Conjuntos Mínimos de Datos (CMD) definidos son:

Documentos de laboratorio
Documentos de imagenología
Documentos de descripciones operatorias
Documentos de anatomía patológica
Documentos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Con el fin de facilitar el uso de la terminología y la generación de documentos CDA nivel 3, el Programa Salud.uy pone a disposición guías semánticas técnicas, guías de implementación de CDA y ejemplos varios.

Bloques Semánticos

Un bloque semántico es una unidad con información adicional a los Conjuntos Mínimos de Datos, que se incluye en el CDA que aporta a determinado fin. Dentro de estos bloques podemos encontrar datos como por ejemplo: • Enfermedades transmisibles

• Enfermedades no transmisibles

• Salud sexual y reproductiva y salud del niño/a/adolescente

• Lesiones

Con el fin de realizar su implementación, las instituciones de salud deberán generar novedades o estructurar su información dentro de los documentos clínicos electrónicos de acuerdo a las guías que Salud.uy disponibilice.

Es importante destacar que la implementación del cumplimiento de los conjuntos mínimos de datos, es gradual y se mantendrá el criterio del porcentaje de cumplimiento del indicador para cada fase, asociado al total de los documentos de igual tipo registrados en HCEN por parte del prestador de salud.

Dentro de los decretos se estipula que se mantendra un porcentaje de documentos estructurados en nivel 3, para la totalidad de los tipos de documentos clínicos electrónicos.

Desde Salud.uy se establecio dos posibilidades, los prestadores que cuenten con XDS y los que no.

Pero ¿Qué es XDS?

Se orienta a proporcionar especificaciones basadas en estándares, para administrar el intercambio de documentos clínicos electrónicos entre instituciones y/o prestadores.

Prestador de salud que cuenta con el XDS provisto por Salud.uy

Se publica una actualización del componente XDS, la cual resuelve la integración con el módulo de validación. Los prestadores que se encuentren en este escenario únicamente deberán actualizar la versión del XDS que tienen desplegado dentro de la institución.

Prestador de salud que no cuentan con el XDS provisto por salud.uy

En esta situación se presentan 2 opciones de solución posible.

OPCIÓN 1 - Implica la utilización de una nueva interfaz para el registro de documentos, en la cual también se produce la validación del documento registrado. Este flujo de registro implica que el prestador de salud implemente el consumo de una nueva interfaz similar a la que se consume en la actualidad, incluyendo el documento (CDA) con los datos patronímicos e identificatorios anonimizados.

OPCIÓN 2 - En la segunda opción, no se modifica el flujo de registro de documentos y es el módulo de validación de la plataforma de salud el encargado de recuperar y validar los documentos registrados en el Registro Nacional. Por cada registro enviado a plataforma, el componente de validación recuperará el documento del repositorio del prestador para realizar los controles necesarios. El prestador que opte por esta solución deberá hacer especial énfasis en mantener la alta disponibilidad de su repositorio de documentos y además se recomienda que se mantengan registros de auditoría separados para los documentos recuperados por dicho módulo de validación.

Conclusión

Los sistemas de informacion llegaron para quedarse en la salud medica, los mismos ayudan a optimizar el procesamiento y almacenamiento de datos, producción de datos, entre otras cosas que permiten realizar los sistemas de informacion. Desde nuestro punto de vista, en el futuro todos los paises/gobiernos van a empezar a implementrar este tipo de sistemas para optimizar todas sus areas Para esto es importante que se establezca un plan para implementar los sistemas que tengan en cuenta que tipo de sistema es necesario, la utilidad, facilidad de uso, seguridad, el hardware y equipo fisico para procesar y almacenar datos, el software, los datos que se desean utilizar dentro del sistema, las personas las cuales puedan desarrollar, realizar mantenimiento y utilizar el sistema con sus datos, este conjunto de cosas deben de estar contemplados para realizar una correcta implementación.

Bibliografia

¹ Carnicero, J.: De la Historia Clínica a la Historia de Salud Electrónica. V Informe Seis 2003. SEIS. 2003. (2003, 18 diciembre). Informe Seis.

Montaña. (s. f.). Estandarización de los Datos de Salud del Hospital del Banco de Seguros del Estado.

Definición del Plan de Adopción ¿Qué es? Agesic.

Informacion proporcionada por profesionales que llevar adelante la implementacion de la conectivodad de datos en la salud publica uruguaya.