Enfermedades metabólicas producidas por enzimas defectuosas/Hiperplasia Suprarrenal Congénita

Hiperplasia Suprarrenal Congenita

Es el conjunto de alteraciones o trastornos hereditarios de las glándulas suprarrenales que impiden la síntesis de las principales hormonas de la corteza suprarrenal (cortisol y aldosterona). Debido a la ausencia de estas hormonas, los esteroides son desviados por otra ruta metabólica para convertirse en andrógenos, entre los cuales se encuentra la testosterona (hormona sexual masculina).

'Etiología'

La causa más común es el defecto en la enzima 21-hidroxilasa, aunque existen defectos en otras enzimas que pueden ocasionar esta condición.

• 2) Déficit de 11 beta hidroxilasa: • 3) Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa. • 4) Déficit de 17 alfa hidroxilasa: • 5) Déficit de la proteína StAR.

El resultado de la deficiencia de estas enzimas, es la disminución en la producción de cortisol, el cual incrementa la secreción de hormona corticotrópica (ACTH) por un mecanismo de retroalimentación negativa

Mecanismo de la Enfermedad

La deficiencia de 21 Hidroxilasa causa hipocortisolismo fetal que estimula la producción de ACTH resultando en crecimiento adrenal y acumulación de 17 Hidroxiprogesterona y otros esteroides adrenales, los cuales en ausencia de 21 Hidroxilasa son convertidos a androstenodiona en la glándula adrenal y luego a testosterona. Esta testosterona adicional no trae consecuencias para los fetos masculinos pero significante virilización de fetos femeninos. Dependiendo de la cantidad de testosterona producida y el tiempo de exposición fetal el resultado puede ser clítoromegalia con o sin fusión posterior de los pliegues labiales a una fusión completa. Al nacimiento, las niñas conservan ovarios, trompas y útero normales y los genitales externos son ambiguos o pueden ser lo suficientemente virilizadas y parecer de sexo masculino con testículos sin descender, resultando en errores de asignación de sexo. El hecho que no se afecten los genitales internos es debido a que estos están completamente formados a la semana 10 de gestación y la corteza adrenal no es completamente funcional a esta edad gestacional.

Los hombres afectados no presentan anormalidades genitales al nacimiento, de no ser tratados presentan virilización progresiva, crecimiento anormalmente acelerado del pene, pubarquia prematura, crecimiento corporal acelerado y fusión precoz de la epífisis, lo cual lleva finalmente a una estatura definitiva menor. Los testículos en cambio generalmente permanecen pequeños y sin capacidad de desarrollarse ni ser funcionales. En las mujeres suele ser manifiesta desde el nacimiento la hiperproducción de andrógenos por la ambigüedad sexual, si no se suprimen tales hormonas, progresa la clítoromegalia (se debe sospechar clítoromegalia con un tamaño del clítoris mayor a 2 cm), se presenta pubarquia temprana y crecimiento corporal acelerado, fusión precoz de la epífisis y menor estatura. Más adelante, hipotrofia mamaria, hay apariencia masculina, amenorrea e incluso vello facial masculino, en casos exagerados calvicie temporal y cambio de la voz. Clínicamente se distinguen las formas clásicas y las no clásicas. Las primeras provocan virilización de grado variable en los genitales externos en fetos de sexo femenino. En cerca del 70% de las formas clásicas está comprometida la producción de aldosterona, por lo que tempranamente los pacientes, de ambos sexos, manifiestan síntomas de deshidratación con pérdida de sodio y retención de potasio. El 30% restante son no perdedores de sal; esta forma clínica se conoce como virilizante simple

Cuadro Clínico

En las niñas • Genitales ambiguos • Aparición temprana de vello púbico y axilar • Crecimiento excesivo de vello • Voz grave • Períodos menstruales anormales • Ausencia de la menstruación En los niños • Musculatura bien desarrollada • Pene agrandado • Testículos pequeños • Aparición temprana de vello púbico y axilar • Desarrollo temprano de características masculinas

Los niños y las niñas tendrán la altura de cualquier niño cuando pequeños, pero serán mucho más bajos de lo normal cuando sean adultos. Diagnostico

Los niveles de 17 Hidroxiprogesterona cuando se estimula con ACTH están elevados

Diagnostico Prenatal

La producción esteroidea en el feto comienza en la segunda mitad del primer trimestre. La masa suprarrenal aumenta significativamente para esta fecha y alcanza su punto máximo aproximadamente a las 15 semanas de embarazo. Como la orina fetal contribuye al líquido amniótico desde el segundo trimestre de embarazo época en la que ya ha comenzado a funcionar la glándula suprarrenal, esto ha permitido identificar fetos con hiperplasia suprarrenal congénita; midiendo las concentraciones de la 17 Hidroxiprogesterona en líquido amniótico después de la semana 14, la cual está elevada solamente en la variante perdedora de sal. También se puede hacer diagnóstico prenatal con el análisis de DNA del locus HLA DR o el gen CYP21, por biopsia de vellosidades coriónicas; estos métodos permiten hacer diagnósticos más tempranos que la concentración de la 17 Hidroxiprogesterona en líquido amniótico. La ecografía de tercer nivel puede sugerir el diagnóstico mediante identificación de vagina y útero en un feto con genitales externos masculinizados. Diagnostico Postnatal

Exámenes de laboratorio que muestren

• Niveles bajos de aldosterona y cortisol • Niveles altos de 17 Hidroxiprogesterona • Radiografía para edad ósea (demuestra que la edad de los huesos es considerablemente mayor de lo normal para la edad de la persona) • Niveles anormales de sal en la sangre (electrolitos séricos) y en la orina • Las pruebas genéticas pueden ayudar a diagnosticar o confirmar la enfermedad y pueden ser de mucha ayuda en el manejo de la afección.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles hormonales, lo que se hace tomando diariamente una forma de cortisol (dexametasona, fludrocortisona o hidrocortisona). Durante momentos de estrés, como por ejemplo enfermedad grave o cirugía, se necesitan dosis adicionales de medicamentos. El sexo de un bebé con genitales ambiguos se determina mediante un examen de los cromosomas (cariotipo). Por lo general, se practica cirugía correctiva a niñas con genitales externos masculinos entre las edades de 1 y 3 meses para corregir el aspecto anormal. Los padres de niños con este trastorno deben ser conscientes de los efectos colaterales de la terapia con esteroides. Deben informar al médico cualquier signo de infección y estrés porque es posible que se requiera incrementar la dosis del medicamento. Además, los esteroides no se pueden suspender de manera súbita, ya que se puede provocar una insuficiencia suprarrenal.

Prevención

En la actualidad, no existe cura para la Hiperplasia Suprarrenal Congénita pero si hay tratamiento. Si usted y su pareja tienen cualquier forma de Hiperplasia Suprarrenal Congénita sus niños probablemente también la pueden tener. Recuerde, algunas personas pueden tener Hiperplasia Suprarrenal Congénita leve sin saberlo, por lo tanto, usted debe informarle a su médico tan pronto como usted o su pareja pueda estar en embarazo. Un bebé puede ser tratado antes de que él o ella nazcan si la madre toma el medicamento. Si su bebé tiene Hiperplasia Suprarrenal Congénita el tratamiento deberá comenzar tan pronto como usted sepa que está embarazada. Si en la familia existe una persona con esta condición, te recomendamos antes de tomar la decisión de tener un bebé, acudir con un médico genetista y junto con el ginecólogo llevar un embarazo controlado, hoy en día existen medicamentos capaces de controlar, contrarrestar, o minimizar las anormalidades.

'BIBLIOGRAFIA'

•SINDROME DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA NO CLASICA Y EMBARAZO. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2003, vol.68, no.1 [citado 11 Mayo 2007], p.28-31. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262003000100006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-7526.

•Hiperplasia Suprarrenal Congenita

• Jáner Sepúlveda Agudelo MD. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor de cátedra

Universidad Industrial de Santander. Artículo Web http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia52401re-hiperplasia.htm

EQUIPO:

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Yamil Ernesto Ojeda Morales